RALLYE
KART
SLALOM
ENDURO
TOUREN
FORMEL
Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein aktiver Motorsportler e.V. zum nächstmöglichen Zeitpunkt und mache dazu folgende Angaben:

1. Art der Mitgliedschaft:
Ich beantrage die Mitgliedschaft als:
Mitgliedschaft als "Ordentliches Mitglied" (jede voll geschäftstüchtige natürliche Person)
Mitgliedschaft als "Außerordentliches Mitglied" (z.B. Auszubildende, Studenten, Grundwehrdienstleistende, etc.)
Mitgliedschaft als "Fördermitglied" (jede juristische Person)
2. Persönliche-Daten:
Anrede:
 Frau Herr
Titel:
 Prof.-Dr. Prof. Dr. Dipl.-Ing. Sonstige
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ / Wohnort:
Geburtstag:
E-Mail:
Internet:
Mobilfunk:
Festnetz:
Fax:
3. Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige ich den Verein aktiver Motorsportler e.V. widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresmitgliedsbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen!
Mitgliedbeitrag als "Ordentliches Mitglied" [20,00 EURO/Jahr]
Mitgliedsbeitrag "Außerordentliches Mitglied" [10,00 EURO/Jahr]
Mitgliedsbeitrag "Fördermitglied" [50,00 EURO/Jahr]
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Kontonummer:

HINWEIS: Die Änderung der Adresse oder der Bankverbindung ist dem Verein aktiver Motorsportler e.V. unverzüglich mitzuteilen!
Verein aktiver Motorsportler e.V. - Klein Lessen 38 - 27232 Sulingen